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ウィンドーガラス お見積りフォーム
自動車ウィンドー/ガラスリペア専門のワカシマガラスのホームページをご覧いただき、誠にありがとうございます。
今すぐガラスを交換したい方はこちらのお見積りフォームに必要事項を記入しご送信ください。
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TEL：03-3309-1344までお気軽にお問い合わせください。
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入力フォームに必要事項をご記入のうえ、【確認】をクリックしてください。
* は、必須項目です。
まず、入力の前にお手元に車検証をご用意下さい。
（1）「初年度登録」 （2）「型式」 （3）「車体番号」 （4）「型式指定番号」（5桁） （5）「類別区分番号」（4桁）
※車検証によっては順番や並びが違うものもございます。あらかじめご了承ください。
* は、必須項目です。
| お乗りの車種は？ | ||
| （1）お車の初年度登録は？ | ||
| （2）お車の型式は？ | ||
| （3）お車の車体番号は？ | ||
| （4）お車の型式指定番号は？ | ||
| （5）お車の類別区分番号は？ |  |
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| ガラスの製品番号は？ | 例：M315 （右図参照） | |
| お名前 * | （全角文字）例：山田太郎 | |
| フリガナ * | （全角文字）例：ヤマダタロウ | |
| 性別 | 男性 女性 | |
| 郵便番号 | 例：181-0003 | |
| 都道府県 | ||
| 市区町村番地 | 例：三鷹市北野3-5-4 | |
| マンション名など | ||
| 電話番号 | (半角数字) 例：03-3309-1344 | |
| ファックス番号 | (半角数字) 例：03-3307-8413 | |
| E-MAIL * |
例：info@wakashima.co.jp 確認のため、もう一度入力してください。 |
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| 車両保険の使用 | 使用する 使用しない | |
| 優先希望 | ||
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